| 対象収入による | 事務費 | 生活費 甲地 | 利用料 | 
| 階層区分 | 自己負担額乙地 | 合計額 | |
1.1,500,000円以下  | 
						10,200  | 
						56,510 | 66,710  | 
					
2.1,500,001~1,600,000円  | 
						13,300  | 
						56,510 | 69,810  | 
					
3.1,600,001~1,700,000円  | 
						16,300  | 
						56,510 | 72,810  | 
					
4.1,700,001~1,800,000円  | 
						19,400  | 
						56,510 | 75,910  | 
					
5.1,800,001~1,900,000円  | 
						22,500  | 
						56,510 | 79,010  | 
					
6.1,900,001~2,000,000円  | 
						25,600  | 
						56,510 | 82,110  | 
					
7.2,000,001~2,100,000円  | 
						30,700  | 
						56,510 | 87,210  | 
					
8.2,100,001~2,200,000円  | 
						35,800  | 
						56,510 | 92,310  | 
					
9.2,200,001~2,300,000円  | 
						40,900  | 
						56,510 | 97,410  | 
					
10.2,300,001~2,400,000円  | 
						46,100  | 
						56,510 | 102,610  | 
					
11.2,400,001~2,500,000円  | 
						51,200  | 
						56,510 | 107,710  | 
					
12.2,500,001~2,600,000円  | 
						58,400  | 
						56,510 | 114,910  | 
					
13.2,600,001~2,700,000円  | 
						65,500  | 
						56,510 | 122,010  | 
					
14.2,700,001~2,800,000円  | 
						72,700  | 
						56,510 | 129,210  | 
					
15.2,800,001~2,900,000円  | 
						79,900  | 
						56,510 | 136,410  | 
					
16.2,900,001~3,000,000円  | 
						87,100  | 
						56,510 | 143,610  | 
					
17.3,000,001~3,100,000円  | 
						95,300  | 
						56,510 | 151,810  | 
					
18.3,100,001~3,200,000円  | 
						103,500  | 
						56,510 | 160,010  | 
					
19.3,200,001~3,300,000円  | 
						111,700  | 
						56,510 | 168,210  | 
					
20.3,300,001~3,400,000円  | 
						119,900  | 
						56,510 | 176,410  | 
					
| 21.3,400,001円以上 | 120,300 | 56,510 | 176,810  |